12 ¿Deseas permanecer anónimo?SeleccionarSiNoPor favor, tenga en cuenta que solo el especialista en servicios para víctimas tendrá acceso a sus datos personales. Esta información no se compartirá con nadie al menos que usted lo autorice.Nombre Nombre Apellido Correo electrónico Número de teléfonoDirección Dirección Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Información del (los) incidente (s)La información contenida en esta sección puede ser compartida con la policía.¿En nombre de quién está presentando la denuncia?NingunoUsted mismoUn amigo o miembro de la familiaOtro¿Dónde ocurrió (eron) el (los) incidente (s)? Año (s) en el (los) cual (es) se cometió el abuso Nombre (s) del (los) presunto (s) abusador (es) Nombre de la organización u organizaciones con las cuales el (los) presunto (s) abusador (es) está (n) o estaba (n) involucrado (s) ¿Da su consentimiento al especialista en servicios para víctimas para compartir sus datos personales con las partes interesadas como miembros de la Procuraduría General del Estado de Colorado o cualquier agencia del estado, condado o de policía local, proveedores de servicios para víctimas o proveedores de servicios de salud mental? Sí No CAPTCHA
